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Zahnarztkosten
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Autor:  Uschi [ 21.04.2014 09:40 ]
Betreff des Beitrags:  Zahnarztkosten

Sehr geehrter Dr. Strub

Seit Dez.2010 habe ich die Diagnose "Sjögren". Im Juli 2011 Verordnete mir mein Arzt 2 Zahnkontrollen pro Jahr. Die Kosten für die 2.Kontrolle wurde von meiner Krankenkasse abgelehnt.
Begründung: Es bestehe noch keine Xerostomie sondern eine Oligosalie. DH-Behandlungen werden erst übernommen wenn sie 2x pro Jahr übersteigen.

Nun habe ich einen neuen Rheumatologen, welcher mir sagte, dass vom Zeitpunkt der Diagnose an die Kasse sämtliche Zahnrechnungen übernehmen muss. das wären bei mir 6 Zahnreinigungen, 3 Kronen, 1 Wurzelbehandlung und 1Zahnaufbau.

Nun meine Frage: Ist die Aussage korrekt und habe ich die Chance, dass die Kasse mir die Rechnungen rückwirkend erstatten muss?

Herzlichen Dank für Ihre Antwort.

Mit freundlichen Grüssen

Uschi

Autor:  Strub [ 27.04.2014 18:01 ]
Betreff des Beitrags: 

Liebe Uschi
Gerne beantworte ich Deine Fragen von zahnärztlicher (nicht juristischer) Seite.

Allgemein gilt:
Nach dem KVG (Krankenversicherungsgesetzt, Art.18d) übernimmt die Versicherung zahnärztliche Kosten bei einer Speicheldrüsenerkrankung (z.B. Sjögren Syndrom). Die Kosten werden für alle zahnärztlichen Behandlungen übernommen, die Folge dieser Erkrankungen sind oder zur Vermeidung dieser Folgen dienen.
Dabei geht es um den reduzierten Speichelfluss und die damit verbundene erhöhte Kariesanfälligkeit. Man redet von Xerostomie bei vermindertem Speichelfluss, wobei der Begriff das Gefühl des trockenen Mundes beschreibt, mengenmässig aber nicht genau definiert ist. Hyposalie, Oligosalie sind Begriffe die sich auf die reduzierte Speichelmenge beziehen (unterschreiten der Normwerte), respektive Asalie wenn gar kein Speichel mehr vorhanden ist.

Möchte man einen Anspruch bei der Versicherung geltend machen, muss der Zahnarzt ein Kostenübernahmegesuch stellen. Der Vertrauenszahnarzt der Versicherung überprüft dann das Gesuch. Anschliessend kann man dann u.U. einen Juristen beiziehen ...

1. Frage: Die Begründung der Krankenkasse macht für mich keinen Sinn weil es ja nicht um das subjektive Gefühl des trockenen Mundes geht sondern um den mengenmässig reduzierten Speichelfluss und die damit verbundene Kariesanfälligkeit. Meistens argumentieren Versicherungen folgendermassen: "Auch bei nicht bestehender Krankheit müssten eine oder zwei Prophylaxesitzungen pro Jahr durchgeführt werden". Das führt dann zu einer Teilübernahme der Kosten. Da kann man auch nicht viel dagegen einwenden.
Wie häufig Prophylaxesitzungen (Kontrolle, Zahnreinigung, Fluoridierung) von der Versicherung zu übernehmen sind ist juristisch nicht definiert. Es gibt zahnärztliche Empfehlungen von der schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) welche in diesem Fall 3-4 Prophylaxesitzungen pro Jahr empfehlen.

2. Die Versicherung übernimmt zahnärztliche Kosten wenn diese als Krankheitsfolge entstehen und nicht vermeidbar sind.
Es besteht daher eine Chance auf Kostenübernahme. Es wird aber nicht per se jede Zahnbehandlung übernommen. Häufige Ablehnungsgründe sind schlechte Mundhygiene, das nicht Einhalten von Prophylaxesitzungen, oder dass die Zähne schon (vor Krankheitsausbruch) vorbelastet d.h. stark beschädigt oder behandelt waren und die Behandlung nicht direkt mit der Grunderkrankung in Zusammenhang gebracht werden kann.

Hoffentlich konnte ich Dir weiterhelfen. Sonst einfach nachfragen.

Liebe Grüsse Matthias Strub

Autor:  Uschi [ 26.05.2014 14:44 ]
Betreff des Beitrags: 

Sehr geehrter Herr Dr. Strub
Herzlichen Dank für Ihre Auskunft! Ich möchte nun an die Versicherung gelangen, damit sie mir meine Kosten (wenigstens teilweise) rückerstattet. Allerdings weiss ich nicht, wie ich vorgehen muss:
Es muss ja irgendwie belegt werden, dass die Zahnbehandlungen damals eine nicht vermeidbare Krankheitsfolge waren. Genügt es dann, wenn ich der Krankenkasse alle Rechnungskopien einschicke zusammen mit einem kurzen Begleitschreiben? Oder braucht es zusätzlich ein Schreiben meines Rheumatologen? Oder ist ein zahnärztlicher Bericht oder ein rückwirkendes Kostenübernahmegesuch von meinem Zahnarzt notwendig? Wenn ja, was müsste darin stehen?
Ich frage das deshalb, weil mein Zahnarzt zum Zeitpunkt dieser Behandlungen offensichtlich nicht Bescheid wusste über KVG 18d (z.B. beim Speicheltest, den ich machen musste). Möglicherweise hat er bis heute sehr wenig Erfahrung damit.
Ich danke Ihnen im Voraus ganz herzlich für Ihre Hilfe!
Liebe Grüsse
Uschi

Autor:  Strub [ 27.05.2014 21:21 ]
Betreff des Beitrags: 

Liebe Uschi

Dein Zahnarzt muss ein Versicherungsformular ausfüllen. Die momentanen Befunde, die ausgeführten Behandlungen und die zahnärztlichen Diagnosen werden da aufgeführt. Beizulegen sind die Kosten (Versicherungstarif), ein Arztbericht (Diagnose, wann ist die Krankheit ausgebrochen u.s.w.) und alles was es der Versicherung ermöglicht vergangene Behandlungen nachzuvollziehen (alte Röntgenbilder, Speicheltests u.s.w.). Einfach alles um eine rückwirkende Kostenübernahme zu unterstützen. Ein kleines Begleitschreiben des Zahnarztes in dem er sein Gesuch begründet und um Prüfung der Unterlagen bittet würde das ganze abrunden. Die Versicherung wird dann von selbst weitere Unterlagen anfordern wenn sie solche wünscht.
Deinerseits musst Du eigentlich nichts machen.
Ich hoffe mit Dir auf positiven Entscheid und zögere nicht wenn Du weitere Fragen hast.

Liebe Grüsse Matthias Strub

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