Gerne beantworte ich Deine Fragen von zahnärztlicher (nicht juristischer) Seite.
Allgemein gilt:
Nach dem KVG (Krankenversicherungsgesetzt, Art.18d) übernimmt die Versicherung zahnärztliche Kosten bei einer Speicheldrüsenerkrankung (z.B. Sjögren Syndrom). Die Kosten werden für alle zahnärztlichen Behandlungen übernommen, die Folge dieser Erkrankungen sind oder zur Vermeidung dieser Folgen dienen.
Dabei geht es um den reduzierten Speichelfluss und die damit verbundene erhöhte Kariesanfälligkeit. Man redet von Xerostomie bei vermindertem Speichelfluss, wobei der Begriff das Gefühl des trockenen Mundes beschreibt, mengenmässig aber nicht genau definiert ist. Hyposalie, Oligosalie sind Begriffe die sich auf die reduzierte Speichelmenge beziehen (unterschreiten der Normwerte), respektive Asalie wenn gar kein Speichel mehr vorhanden ist.
Möchte man einen Anspruch bei der Versicherung geltend machen, muss der Zahnarzt ein Kostenübernahmegesuch stellen. Der Vertrauenszahnarzt der Versicherung überprüft dann das Gesuch. Anschliessend kann man dann u.U. einen Juristen beiziehen ...
1. Frage: Die Begründung der Krankenkasse macht für mich keinen Sinn weil es ja nicht um das subjektive Gefühl des trockenen Mundes geht sondern um den mengenmässig reduzierten Speichelfluss und die damit verbundene Kariesanfälligkeit. Meistens argumentieren Versicherungen folgendermassen: "Auch bei nicht bestehender Krankheit müssten eine oder zwei Prophylaxesitzungen pro Jahr durchgeführt werden". Das führt dann zu einer Teilübernahme der Kosten. Da kann man auch nicht viel dagegen einwenden.
Wie häufig Prophylaxesitzungen (Kontrolle, Zahnreinigung, Fluoridierung) von der Versicherung zu übernehmen sind ist juristisch nicht definiert. Es gibt zahnärztliche Empfehlungen von der schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO) welche in diesem Fall 3-4 Prophylaxesitzungen pro Jahr empfehlen.
2. Die Versicherung übernimmt zahnärztliche Kosten wenn diese als Krankheitsfolge entstehen und nicht vermeidbar sind.
Es besteht daher eine Chance auf Kostenübernahme. Es wird aber nicht per se jede Zahnbehandlung übernommen. Häufige Ablehnungsgründe sind schlechte Mundhygiene, das nicht Einhalten von Prophylaxesitzungen, oder dass die Zähne schon (vor Krankheitsausbruch) vorbelastet d.h. stark beschädigt oder behandelt waren und die Behandlung nicht direkt mit der Grunderkrankung in Zusammenhang gebracht werden kann.
Hoffentlich konnte ich Dir weiterhelfen. Sonst einfach nachfragen.
Liebe Grüsse Matthias StrubStatistik: Verfasst von Strub — 27.04.2014 18:01
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